比尔·盖茨2013年度公开信

三善昵

微软基金会联合创始人比尔·盖茨日前发布新年公开信，就农业创新和全球健康等发表了看法。

衡量进展
众所周知，21世纪推动世界发展的动力源自工业时代的标志性产物：蒸汽机。
假期里，我阅读了《世界上最具力量的思想》(The Most Powerful Idea in the World)，
这本书是由威廉·罗森撰写的一部辉煌的编年史书，记载了驾驭蒸汽力量的众多发明创造。其中最重要的莫过于蒸汽机能量输出测量技术，以及被誉为“大法官”的可测量微距的测微计。
罗森写道，由于这些测量工具，发明家们可以了解他们能否为不断革新的设计提供高质量的零部件，以提高性能、降低煤耗，制造出更优质的蒸汽机。蒸汽机的创新给我们带来一个重大启示——通过精确测量得到的反馈数据，帮助我们的发明创造实现“广泛应用”并不断进步。
当然，我们基金会的工作与蒸汽机制造截然不同。但是过去的一年里，我深深感到，通过注重对结果的考量，我们可以有效改善人类生活。如果我们设定的目标明确，并且可以找到持续评估改进的方法，我们就可以朝着标杆直走，取得惊人的进步。这看似简单，但现实中人们却很难做到，或是很难做得正确。
在往年的年度公开信中，我一直关注如何通过创新减少饥饿、贫穷和疾病。可是，无论是新疫苗还是改良种子，如果无法惠及那些真正需要它们的人群，那么任何创新都将毫无意义。因此，在今年的公开信中，我将重点讨论如何通过注重结果考量，让我们的创新发明送达急需它们的诊所、农场、课堂等，产生更深远影响。
盖茨基金会正在努力提倡注重结果考量，但是任重而道远。近年来，由于全世界预算普遍紧缩，各国政府理所应当地要求所资助的项目必须富有成效。为了满足这些要求，我们也需要找到更好的考量手段，以保证通过合适的项目让外援效果最大化。
在这封公开信里，我将列举几个我在过去一年中亲眼所见的例子，来说明重视对结果的考量会产生怎样神奇的效果。在科罗拉多州，梅琳达和我看到了一个学区通过使用创新的衡量体系来提升教师的工作绩效。在埃塞俄比亚，我见到为努力实现联合国制定的目标，贫困国家如何为人民提供更好的医疗服务。在尼日利亚，我看到了人们如何利用数字革命改进评估监测体系，加速当地根除脊髓灰质炎的进程。得益于手机、卫星和廉价的传感器技术，我们如今能够更快、更准确地收集和整理数据。这些新时代的“大法官”将帮助我们加速在教育、农业及健康领域取得更大进步。
世界的成绩单
商业的主要目标是不断盈利。为此，管理层会通过提高客户满意度或改善产品功能等措施来提升自身盈利能力，为了考量这些措施的实际效果，商业机构还会配套开发可定期考量的评价系统。如果管理层的举措失当，产品和服务无法超越竞争对手，企业的盈利就会下降。商业杂志和商学院常常会对公司采用各种商业举措进行分析。很多公司通过这些分析，学习到竞争对手的战略战术，从而了解哪些可行、哪些无效。这让他们获益匪浅。在过去的50年里，通过注重结果考量、提升工作效率和完善工作方法，商业部门取得了不可思议的进步。
企业的目标是盈利，而非营利组织的目标则各有不同。在美国，盖茨基金会主要致力于改善教育状况，其中一个重要目标是减少高中辍学学生的数量。在贫困国家，我们关注的是健康和农业领域。我们设定目标，并决定改变哪些变量以实现目标——这其实与企业设定目标并选择策略（如改善客户满意度），然后根据策略制定具体的计划以及考量结果的方法极为相似。对结果的定期考量是进行下一步策略调整的重要参考。我认为，世界上许多工作之所以失败，就是因为没有采用正确的考量方法，或是对结果进行考量的投入不足。
上世纪80年代，联合国儿童基金会在吉姆•格兰特领导下开展了大规模疫苗接种工作，这项工作是设定目标并通过结果考量实现目标的最佳案例。听说过格兰特的人可能不多，但他对世界的影响力堪比亨利•福特或小托马斯•沃森这样大幅提高企业营利能力的商业巨子。
格兰特首先制定了一个宏大的目标，要让世界80%的儿童都接种上保护生命的疫苗。在那个传真机是世界上最先进通讯工具的年代，这个目标对贫困国家而言绝非易事。然而，当格兰特收集到他需要的可靠数据，并正确使用这些数据后，他真的改变了世界。通过严谨考量，他获知哪些国家在提高疫苗覆盖率方面取得了成功。然后，他利用这些数据帮助其他国家取得同样的成功。有了大量可靠数据作为有力支持，儿童免疫工作相对落后的国家开始慌张了，它们开始为儿童免疫投入更多的资源和注意力。由于格兰特和上千名疫苗接种员的努力，全世界婴儿基础疫苗接种率从1980年的17%上升至1990年的75%，每年挽救的生命数以百万计。
令人惋惜的是，格兰特的许多成果并未持续下去。接种疫苗的目标达到后，捐赠国将注意力和资源转向了其他方向，许多国家的疫苗接种覆盖率随之下降。
不过，在格兰特精神的引领下，联合国终于在2000年达成一项协议，这项协议提出了为改善世界最贫困人口生活质量而设立的八个目标，即著名的“联合国千年发展目标”(MDG)。共有189个国家，宣布支持这些千年发展目标，联合国把2015年定为实现这些目标的最后期限。这是人类第一次在全球健康、教育、最低收入等一系列关键领域设定具体到百分数的目标。许多人认为，这些目标会像很多联合国公告一样被存档，然后随着时间的流逝被遗忘。然而，幸运的是，由于这些目标既明确又具体，因此得到了高度重视。联合国机构、捐赠国和发展中国家都开始思考哪些项目可以以最少的代价来实现。大家发现很多既有项目并不能通过有效干预达成目标，于是全世界都开始探索如何通过更加严谨的结果考量来提升项目效果和影响。除此之外，千年发展目标也被用来说服一些国家的政府实行有利于穷人的政策。
随着2015年的临近，全球高度关注千年发展目标的完成情况。尽管并未实现所有目标，但是人类还是取得了惊人的成绩。而当年设定的那些指标，也成为世界解决贫困人口面临主要问题的一份成绩考核单。在千年发展目标中，将极端贫困人口数量减半以及将缺乏安全饮用水人口数量减半的目标已经提前实现。超过两亿生活在贫民窟的穷人生活条件得到了改善，这甚至双倍实现了我们设定的目标。然而，还有的目标因设定得过高而难以实现。例如，尽管我们已经将死于难产的孕妇人数降低了50%，但仍未达到75%的目标。
还有一个最为重要的目标，也是我们无法按计划实现的——即：将五岁以下儿童的死亡率降低2/3。实际上，我们已经取得了显著进步。全球每年儿童死亡人数从1990年的将近1200万降至了2011年的690万。虽然这意味着与1990年相比全球每天死亡的儿童减少了14,000 人，但我们仍无法在2015年实现既定目标。
疫苗让莫桑比克儿童生活更幸福
2013年盖茨疫苗创新奖得主
疫苗给了我很大启发。因为它可以让一些奇迹变为现实：通过相对简单便宜的解决方案，疫苗就可以保护儿童终身免受一系列疾病的影响。疫苗工作的关键是确保接种。因此，我创立了盖茨疫苗创新奖，用于表彰那些通过开拓创新来提高疫苗接种覆盖率的“英雄”们。
今年盖茨疫苗创新奖授予了来自莫桑比克一线的乡村医务工作者玛格丽特•迈特辛 (Margarida Matsine)。玛格丽特工作的组织“走向乡村”Village Reach) 是一家非营利性组织，积极致力于改善莫桑比克乡村医疗卫生水平。在玛格丽特工作的地区，有一半的居民住在距离最近的卫生站有超过两个小时路程的地方。玛格丽特努力排除各种阻碍，以保证当地疫苗物流系统顺利运行，让孩子们接种到他们需要的疫苗。
“走向乡村” 组织在扩大接种覆盖率方面取得了显著成绩：
1.农村医疗中心每月疫苗短缺发生率：80%下降到1%
2.冷链系统的工作时长：由 40%上升至96%
3.接种基本疫苗的儿童人数比例：从69%上升至95%
玛格丽特在工作中积累的实践经验，已经得到积极应用，并开始帮助改善莫桑比克、非洲甚至印度部分地区的医疗卫生系统。我希望其他人也能借鉴玛格丽特•迈特辛的工作经验，使所有的儿童都能接种他们所需要的疫苗。
尽管如此，许多国家仍坚持向目标努力，埃塞俄比亚就是其中之一。该国利用千年发展目标推动基本医疗保障系统的全面改革，大幅减少了儿童死亡人数。
全球目标促进本地改变
我仍记得20世纪80年代从埃塞俄比亚传来令人心碎的画面，当时饥荒从非洲之角蔓延开来，吞噬了上万人的生命。1985年，这场悲剧通过援助非洲慈善演唱会引起了全世界的关注。同时受到关注的还有那里连年的战争、动荡的政局以及苦难的民众。当时埃塞俄比亚包括儿童死亡率在内的所有重要健康指标几乎都是全球最差的。
大约十年以前，局面开始改观，这主要得益于政府设定的目标——让所有埃塞俄比亚公民都能享受到基本医疗保障。2000年，埃塞俄比亚签订千年发展目标，这意味着她给自己的医疗卫生工作设定了严苛的目标。包括将儿童死亡人数减少2/3这样具体的千年发展目标，清楚地界定了医疗卫生工作成败的标准。埃塞俄比亚对千年发展目标的承诺，吸引了来自捐赠国前所未有的资金支持，保证了其基本医疗保健服务的改善。
埃塞俄比亚在印度的喀拉拉邦找到一个成功的模式，可以帮助它实现这些目标。受益于庞大的社区卫生站网络，埃塞俄比亚不仅降低了儿童死亡率，还提高了其他一系列健康指标。这就是注重对结果考量所取得的进步。这样的考量让各国政府领导人对比各自的情况了解并学习先进的经验。在喀拉拉邦代表的帮助下，埃塞俄比亚于 2004年推出了自己的社区医疗改革计划。
今天，埃塞俄比亚已经建立了超过15,000个基层卫生站，为8,500万偏远农村人口提供基本医疗保障。卫生站共有34,000名医疗工作者，大多数是来自所服务社区的年轻女性，经过基础保健培训，并拥有一年的护理经验。
2009年，梅琳达访问了埃塞俄比亚，亲身感受到这些医疗卫生改革正在快速改变着这个国家。曾经没有医疗服务的农村有了储存有疫苗和药物的卫生站。在以前缺少医疗专业技术的地区，梅琳达也看到了卫生站医务人员在那里接生婴儿、接种疫苗以及推广自愿计划生育。
去年三月，我第一次访问埃塞俄比亚，有幸见到了这些进步。驱车穿行于田野乡间，我感受到了埃塞俄比亚在给人民提供医疗卫生保障时所面临的挑战。埃塞俄比亚是以农业为主的国家，85%的埃塞俄比亚人都靠着不到两公顷的农田生存，农田由崎岖不平的道路连接。前往哲玛纳•盖尔卫生站的路上，我看到了一堆堆的画眉草——一种用来制作松软面包的谷物，我还看到了随处步行的人们。路上车辆很少，连自行车也很少见。
我们造访的卫生站是个褪了色的绿色水泥建筑物，比我想象的要大，可以看出工作人员把这个地方照管得很好。进入卫生站，两名医疗工作者给我看了他们工作时用的工具箱，里面整齐地摆放着叶酸、维生素A补充剂和治疗疟疾的药物。
医疗工作者主要在卫生站服务村民，但他们有时也会去孕妇和病人的家里。他们保证每家都能用上防疟的蚊帐、一个旱厕、以及基础的急救知识和安全培训。一位医疗工作者告诉我，迄今为止她已经接生了41个宝宝，大部分是在孕妇家里完成的。
这些卫生干预行为虽然十分基本，却大幅改善了该国人民的生活水平。儿童死亡率降低了，孕妇死亡人数降低了。获得避孕药具的女性人数增加了，她们现在可以决定是否生育子女以及何时生育子女。梅琳达一直在领导基金会在计划生育领域的工作（下文是来自梅琳达的介绍）。
结果考量、避孕药具、以及为每个家庭的未来投资
作者：梅琳达·盖茨
数世纪以来，在一个又一个国家中，随着公共卫生条件的改善、社会经济的繁荣以及生活质量的提高，父母亲为自己的家庭做最重要计划——决定何时何地生育子女的权利一直在不断增强。然而，在非洲撒哈拉以南地区和南亚的大部分地区，至今有数以亿计的妇女无法获得避孕药具。
过去的一年，我花了很多时间去学习并分享，为什么保障每个人都能够获取避孕药具、计划生育信息、以及医疗服务的权利非常重要；为什么实现这些权利在许多国家仍然充满挑战，以及我们如何才能解决这些难题。我的一个重要的学习方法是，走进这些发展中国家，直接倾听那些为了让子女有更美好人生而努力挣扎的女性的声音。几个月前我在尼日尔认识了一位名为塞尼•赛义尼的妇女。她是一位五个孩子的母亲，然而直到生下第二个孩子后，她才听说到避孕药具。虽然她仍然想要更多的孩子，但是，她现在每三个月就会步行10英里去打避孕针。因为她知道，保持怀孕的间隔，对她自己以及她的孩子们都更有益处。
每次旅行归来，我心里总是装满了许多像塞尼这样的故事，这些深深地鼓舞了我。而通过这些亲身经历和体会，我对比尔今年公开信的主题感同身受——通过对结果的考量，促进我们的工作，更好地帮助世界最贫穷和最需要帮助的人们。
2012年，我最重要的工作要数伦敦计划生育峰会，这次峰会是我与戴维•卡梅伦首相以及英国国际发展部共同召集和领导的。峰会的目标是通过全球对话，讨论如何缩小希望使用避孕工具的妇女与能够使用避孕工具的妇女之间的差距。
数十位合作伙伴汇聚一堂，包括捐赠国以及发展中国家的领袖，来自非营利性组织工作在贫穷国家一线的工作人员，以及来自医药公司和其他企业的代表。大家共同制定了一个具体的、可衡量的、宏伟的、但可实现的目标：争取在2020年，是全世界最贫穷国家能够获得避孕药具的女性人数增加1.2亿。
我必须承认，在开始启动这个项目的时候，既有统计数据的不严谨令我非常失望。首先，以人口为基础的调查开展得较少；其次，因为避孕药具必定和性、性别角色等敏感话题相关，所以很难获得精确的统计数字。对于目前有多少妇女可以获得避孕药具、有多少妇女无法获得避孕药具，以及有哪些现实的举措问题，我都没有清晰的概念。
在2012年，要了解全世界有多少女性在使用避孕药具是一个非常困难的工作，要弄清楚有多少妇女想使用却无法获得避孕药具，更是难上加难。据我了解，有的卫生所，只要药柜中有避孕套，就会报称有避孕药具货存。然而，很多女性只愿意使用注射避孕针剂或皮下埋植避孕剂，部分原因是在一些地区，女性很难要求性伴侣使用避孕套。因此，一些女性只能获得自己不想用或者不能用的避孕药具，而这些女性却也经常被统计在可以获得避孕药具的女性之例。
在几个月的时间里，峰会的主办方一直潜心研究从各种渠道获得的数据，希望计算出相对精确的基准线。他们还仔细梳理了相关国家在历史上对计划生育进行投入的数据，以估测在投资充足的情况下，我们有可能获得成绩。这就是得出 1.2亿女性这个目标产生的经过。
现在，各国正在根据自身实际情况制定相关计划生育的策略，集中精力攻克各自面临的主要困难——包括了资金、供应链、采购政策、需求量、健康教育等其他困难。各国的策略都清晰地列出了里程碑事件，以确保大家沿着正确的路线前进。通过这些令人振奋的进步，我们看到，注重结果考量将为医疗卫生系统带来彻底的变革，以更好地服务于人们的生活。
塞内加尔是世界计划生育峰会后的一个典范。塞内加尔计划生育政策的重要组成部分之一，是基于去去年小范围试点取得经验，改进全国避孕药具的供应链。该国取得的成效令人侧目：不仅试点卫生室的避孕药具货存全部用完，向妇女提供的避孕药具总量也大幅度增加（宫内节育器供应量提高了52%，避孕针供应量提高了61%，口服避孕药供应提高了73%，皮下埋植避孕剂供应量则提高了940%) 。
伦敦计划生育峰会积聚的能量散发着感染力，推动着各国计划生育工作发生积极的变化。我坚信，我们有合适的工具方法，有广泛长期的承诺，一定能将这种正能量转变为实际成果，惠及亿万女性。
让我们看看一位来自达洛查年轻母亲的故事——塞布塞比拉•纳西尔，1990 年出生在自家茅屋的泥地上。由于缺乏救生疫苗和基本医疗保障，当时埃塞俄比亚有约20%的儿童都活不到五岁。塞布塞比拉的六个兄弟姐妹中有四个都夭折了。
然而几年前，达洛查有了第一家乡村卫生站，当地人的生活因此开始发生改变。塞布塞比拉有机会第一次拿到了避孕药具，这使得她和她的丈夫可以选择在最好的时候生孩子。去年，塞布塞比拉又怀孕了，卫生站的工作人员给她进行了常规检查，并建议她去当地医疗中心，而不是直接在家里分娩。
11月28日，塞布塞比拉即将临盆，一辆驴车将她拉到医疗中心。在医疗中心分娩的七个小时里，一位助产士一直守护在她的床边。塞布塞比拉的女儿诞生后不久，便接种了脊髓灰质炎疫苗和结核病疫苗。随后，医务人员将一张儿童疫苗接种卡交到塞布塞比拉的手中，在这张卡片上有她女儿今后需要定期接种疫苗的时间，只要定期接种疫苗，她的女儿就可以免受很多疾病的侵扰，包括白喉、破伤风、百日咳、乙肝、脑膜炎、肺炎以及荨麻疹。
在疫苗接种卡顶端的空白栏，需要填写婴儿的名字。按埃塞俄比亚过去的习俗，父母不会在孩子出生时就为他们取名，因为疾病肆虐、医疗资源稀缺，孩子常常在出生后的几周内就不幸夭折。塞布塞比拉自己就是在出生后的好几周才有了自己的名字。三年前她生育第一个女儿时，也遵循了这一习俗，因为怕女儿活不了多久，一直等到一个月后才给女儿取名。
不过，自从塞布塞比拉的大女儿出生以后，埃塞俄比亚发生了很大变化。因为相信女儿能活下来，这次，她毫不犹豫就为女儿取了名字。在疫苗接种卡顶端的空白栏，塞布塞比拉写上了女儿的名字——阿米拉，阿拉伯语“公主”的意思。塞布塞比拉的乐观不是一个特例。近年来，埃塞俄比亚在公共医疗卫生领域成绩显著，与1990年相比，埃塞俄比亚的儿童死亡率已经下降了超过60%，这为埃塞俄比亚在2015年实现这项重要的千年发展目标奠定了坚实基础。这些成绩也给了许多的父母在孩子降生时就为他们命名以自信。
这些故事和案例让我们看到了设定目标以及对效果进行考量是多么的重要。十年前，整个埃塞俄比亚没有农村地区儿童出生或死亡的记录。而去年，我在哲玛纳•盖尔的乡村卫生站看到，包括接种、疟疾病例数等在内的医疗数据图表贴满了卫生站的墙壁。每张表格都清晰地注明了年度目标和季度目标。相关数据会定期输入政府信息系统，并生成报告。政府官员每两个月召开一次会议，对这些报告进行审查，了解哪些工作进展良好，那些工作还需要更有效的措施来取得进步。
虽然我们都知道对全球健康领域项目进行结果考量的重要性，但如何做好考量却非常困难。一方面，我们要做到精确考量，另一方面，我们需要创造一种开放的氛围，使大家能坦诚地评估哪些工作是有效的，哪些工作不尽如人意。如果我们为免疫以及其他疾病预防干预工作设定清晰的可衡量目标，就可以有效激励政府公共卫生工作者的积极性。当然，我们也要尽量防止虚报业绩、数据造假等情况。
埃塞俄比亚最近在全国计划免疫中所采取的“进展监督法”是一个很好的学习案例，我们可以通过这个方法对数据进行跟踪分析，并通过“数据说话”，推广成功的工作方法（这是最难的部分）。最近发布的一份关于埃塞俄比亚疫苗覆盖率的调查报告显示，埃塞俄比亚的疫苗接种覆盖率和政府估算的差距很大。埃塞俄比亚官方完全可以忽略这个报告，使用对政府工作有利的数据。然而，埃塞俄比亚政府并没有那么做，他们请来了独立的专家组，探究导致两组截然不同数据的原因。专家组通过详细的独立调查，进一步指出了哪些地区的疫苗接种覆盖率高，哪些地区的覆盖率很低。基于专家组的结论，政府开始制定更完善的方案，以改善效果不佳地区的疫苗接种工作。
埃塞俄比亚在实现联合国千年发展目标上所取得的进展引起了邻国的关注。而它们之所以能取得今天的进步，很大程度上是因为借鉴了印度喀拉拉邦的经验。其他一些国家，如马拉维、卢旺达和尼日利亚，在参观学习了埃塞俄比亚的经验后，也开始逐步开展适合自己国家的医疗推广计划。
根除脊髓灰质炎的线路图
根除脊髓灰质炎是盖茨基金会的头等大事，也是我工作的重中之重，更是通过对工作结果精确考量促进全球进步的有力例证。早在1988年，美国疾病控制预防中心、国际扶轮社、联合国儿童基金会、世界卫生组织等机构以及世界上多个国家即共同确立了根除脊髓灰质炎的目标。在清晰的目标引领下，通过政治承诺、资金募集，全球根除脊髓灰质炎行动的伙伴们迅速扩大疫苗接种率，并取得了显著的成绩。截至2000年底，小儿麻痹症已经在美洲、欧洲及亚洲的大部分地区消失了。
在过去的两年中，全球新脊髓灰质炎症病例数始终处在1000例以下。然而，彻底根除余下的病例则是全球根除脊髓灰质炎工作中最困难的部分。很多类似天花这样的疾病——我们是可以很轻易地通过病人的皮肤症状等进行确诊，然后在病发地迅速开展疫苗接种工作。但是脊髓灰质炎的确诊则要经过数周，并且超过 95%的脊髓灰质炎病毒感染患者没有明显病症，所以病毒可以在不被察觉的情况下肆意传播。正因如此，脊髓灰质炎被称为“无声的传染病”。在脊髓灰质炎疫情国，为了达到“群体免疫阀值”（通过疫苗接种达到普遍预防某种疾病），医疗工作者每年都要对几乎所有5岁以下儿童进行多次疫苗接种。据估测，在脊髓灰质炎仍然流行的部分非洲和亚洲地区，“群体免疫阈值”的最低门槛为接种覆盖率达到80%到95%。要实现这样高的疫苗接种覆盖率，我们必须要有当地主导的、及时精确的考量方法。此外，还需要及时发现哪些地区的接种覆盖率降低了，并迅速找出原因进行补救。
经过与脊髓灰质炎多年的斗争，去年1月，印度实现了全年无脊髓灰质炎新增病例。过去，绝大多数人都认为印度是根除脊髓灰质炎最困难的地区，因为印度城市地区人口稠密，而北部农村地域辽阔，卫生状况恶劣，此外印度流动人口庞大，且每年有超过2700万的新生儿都需要接种疫苗。接种疫苗——这个数字比整个撒哈拉以南非洲地区的每年新生儿数量还要多。但是印度有效地遏制了脊髓灰质炎病毒的传播，印度根除脊髓灰质炎是过去十年来全球根除麻痹症运动取得的最大胜利。
目前，全世界的脊髓灰质炎流行国只剩下三个：尼日利亚、巴基斯坦和阿富汗。四年前，我访问了尼日利亚的北部，我想去探究为什么在那里根除脊髓灰质炎会如此困难。结果我发现那里的常规公共卫生服务体系是失效的：只有不到一半的孩子能定期接种疫苗，当然，当地其实也没有儿童数量的可靠统计数据。此外，每次开展接种脊髓灰质炎活动时，当地也无法进行可靠的接种质量检测。整体疫苗接种覆盖率的统计数字更是千差万别。我们决定，要花大力气重新建设一套质量监控体系，并找出到底哪里出了问题。于是我们从地图上随机选择一个地区，对当地的儿童是否接种疫苗进行调查。这项调查需要受过训练的专业人员，独立于接种疫苗的医务者开展工作，以确保调查客观公正。
通过调查，我们发现，当地很多小型聚居地并没有出现在发给疫苗接种员的手绘地图上，那些地图记录着各村庄的位置以及村庄内儿童的数量。这导致了很多儿童无法接种疫苗。此外，处在两幅地图交界处的村庄常常没有分配到任何医疗接种队。更糟糕的是，很多地图上显示的村庄之间的距离都是主观估计的，有时候竟然会和实际距离相差几英里之远，这让疫苗接种工作人员常常无法完成分配给自己的工作。
为了解决这个问题，我们的工作人员走遍尼日利亚北部的所有脊髓灰质炎感染高危区。通过逐步摸索以及向当地居民了解，他们在当地新增了3000个社区纳入免疫计划。我们现在还通过使用高分辨率的卫星图片，获得了更加精确的当地地图。有了这样的地图，项目管理人员就可以根据村庄之间的实际距离，有效地调配疫苗接种人员，让每个人的工作量都不超过一天。
还有一种情况是，有些疫苗接种医疗队根本忘记了前往一些指派地点。为此，我们试点让接种员随身携带配备全球定位系统的手机。每天晚上，接种员当天的行径路线都会从手机下载到后台的笔记本终端，项目管理人员就可以据此和他们的指派地点进行对比。一旦发现有遗漏的地区，他们就可以及时调派人手重新前往，保证让所有孩子都能接种疫苗。
为了确保对尼日利亚北部地区疫苗覆盖率的准确考量，尼日利亚政府还需要和合作伙伴们更加紧密地合作，并根据实际情况及时调整工作方法和工具。但目前尼日利亚已经取得了实实在在的进步，越来越多的孩子也因此免受脊髓灰质炎的侵害。
巴基斯坦和阿富汗的动荡局势，是全球根除脊髓灰质炎的另一大挑战。仅在12月份，就有9位脊髓灰质炎接种员在巴基斯坦被杀害。我很难想象，为什么这些一心为了改善健康，以终结脊髓灰质炎为己任的医疗工作者，会成为攻击对象？在我看来，这些受害者都是当之无愧的英雄，对他们最崇高的纪念方式，就是完成他们所献身的未竟事业。根除脊髓灰质炎的脚步不会停止，我们需要进一步改善疫苗接种人员的安全保障，并进一步获得当地社区领袖的支持。全球根除脊髓灰质炎社区正在为最后的收尾工作制定详细的计划，我相信，通过这个计划，我们可以在未来六年内根除脊髓灰质炎。
我们在根除脊髓灰质炎行动中设定的各种考量系统，也可以应用于在比如婴儿常规疫苗接种等其它健康项目。这意味着根除脊髓灰质炎，不仅仅是消除了一种每年可导致40万儿童瘫痪的传染疾病，也将为全球公共卫生系统留下了一笔宝贵遗产。
教师成长反馈
10月份，在科罗拉多州韦尔附近，我和梅琳达坐在20多名高中生中间，一起学习写作叙事散文。环顾四周，我看到这些学生中有三分之一是西班牙后裔。鹰郡学区有6300名学生，接近一半是西班牙后裔，该学区是科罗拉多州英语学习者最多的区之一。
当时，站在教室前面的授课老师是玛丽安。她是科罗拉多州教育系统里的资深高中教师，曾担任学校董事，在鹰郡高中担任语言艺术和演讲教师，此前还曾在当地一所大学任教。
那堂课共40分钟，玛丽安讲授了在散文写作中如何用论据支撑论点。其中的微观教学部分尤为生动，内容是如何使用开头语，如“因为”、“所以”和“尽管”。为活跃气氛，她在学生中间来回走动，提了许多好问题，激发大家积极参与课堂活动。
这堂课让我和梅琳达都明白了玛丽安为什么会成为该校最好的“王牌教师”之一。该称号是鹰郡教师考评系统的重要组成部分。为履行王牌教师的职责，玛丽安接受了系统培训，并对其他教师进行考评并提供反馈。她的工作其实是教师绩效考量系统的一部分，这个系统包括学生学习效果的考核、王牌教师和校长的评价，以及学生对教师的反馈调查。在应用综合测评来帮助教师改善教学质量方面，鹰郡学区是创新先行者。
就在几年前，在如何提高教学质量方面，逾90%的教师得不到任何反馈，了解到这个事实我十分惊讶。今天，有关教育的大量争论都集中在如何衡量教学效果，以及是否真的存在这种衡量方法。众所周知，如果所有教师都接近完美，那么我们的教育系统也将会无懈可击。
2009年，基金会资助了一项名为“有效教学衡量标准”(MET) 的项目，我们与3，000名教师通力合作，深入研究如何建立一套考量与反馈系统以帮助教师改善教学。2013年1月，我们公布了MET项目的最终结果。报告认为，可观察、可重复并且可验证的教学效果衡量方法是存在的。MET报告强调了学校教师绩效的几个重要标准，包括学生问卷调查以及专业考评人员在对教师进行课堂观后作出的报告。
科罗拉多州率先推行了这些标准，而鹰郡更巩固了在该领域的领先地位。约10年前，鹰郡学区曾经用绩效测评系统代替了以资历为导向的传统测评方式。但当时并没有推广开来。原因是教师们公开反对此计划，认为它存在缺陷，特别是过于强调学生考试成绩而缺少关注来自学区的支持。直到2008年，学区总办公室的大多数人才改变观念，此外，学校董事会聘用了桑德拉•斯迈泽博士为新校长。我们刚好在旅途中遇到了他。
现在教师们可以体会到，MET系统确实能够帮助他们改善教学。鹰郡学区共470名教师参与了测评——在一学年的时间里，每人被考核三次并课堂观察至少九次。有一批专业的指导教师，他们用30%左右的时间在课堂中观察并指导其他老师，以促进教学改善。随后王牌教师和校长也会进行课堂观察，有些会提前通知，有些则会突然抽查。王牌教师平均花费70%的时间进行课堂观察，在每次评估之前和之后都会召集教师开会，介绍评估的具体计划和评估后的意见反馈。
鹰郡评估系统致力于帮助每位教师成长，成果斐然。测评不仅为教师打分，还会对教师需要提高的领域以及方法提供有针对性的反馈。除了一对一辅导，指导教师和王牌教师每周还会举行小组会议，讨论学生工作，并分享彼此的技能。根据课堂表现和学生成绩，教师有可能获得年度加薪和奖金。桑德拉校长认为实施该评估系统后，学校可以更好地留住教师。
2013-2014学年，科罗拉多州法律规定，在对所有教师的考评因素中，学生的考试结果要占到一半比例。桑德拉及其同事说他们正努力寻找一种可以把学生考试成绩纳入测评流程的方法，而这一点实现起来却很难。原因之一是，一些学科如音乐、艺术等在内的，不如数学那样容易评估出学生成绩是否提高。
预算紧张是该计划面临的又一挑战。由于指导教师和王牌教师大部分时间用于指导和测评，除了为他们支付额付费用外，学区还需要聘用一些教师接替他们的教学工作。不过，令我意外的是，尽管在过去两年中，财政预算年年缩减，但鹰郡学区还是能够保持该考评体系并确保其积极影响。而鹰郡学区学生的考试成绩在过去五年里实现了持续提高，该评估系统可能就是原因之一。
我认为，鹰郡的教师反馈系统费用合理，质量高，颇受教师信赖，推广该系统是变革美国K-12教育系统的当务之急。这些衡量系统需要为教师的职业发展提供有力工具。从这些项目中吸取的经验有助于帮助我们改善教师成绩计划。在那些教育系统比美国完善的国度里，教师会收到更多的反馈。但是，我相信我们有机会做的更好。
未来之路
过去15年里，生活在极端贫困中人们的生活水平得到了空前的提高，但我坚信，接下来的15年我们还能做得更好。毕竟，人类的知识水平在不断增长。从新药品的发明，如艾滋病抗病毒药物，到逐渐下降的医药价格，再到帮助农民大幅提高生产效率的新种子，我们都有理由乐观。这些工具一经发明，就会令我们的生活得到前所未有的改观。
怀疑论者会指出，如何将新工具交到需要它们的人手里也很棘手。在此方面，创新性的结果考量方法大有可为。仍然可采用前述流程：设定明确的目标、选用恰当的方法、考量效果、获得反馈、不断改进方法。我相信这个流程可以帮助我们将工具和服务送到每一位需要它的人手中。通过解决送达方法的瓶颈问题至关重要。对比蒸汽机的发展路径，创新和进步注定不是一帆风顺的，但我们完全可以推动创新和进步的普及。
虽然我很乐观，但不会无视我们所面临的问题。在未来15年里，我们必须克服挑战，加快进度。我最担心两个问题：一是无法为医疗发展项目筹集足够的资金；二是不能设定出帮助穷人的一系列明确目标。
在资源方面，许多发展中国家的经济一直在增长，使它们可投入更多资源来帮助本国穷人，这无疑是个好消息。譬如，印度现在已经比较少依赖援助，相信其最终将不会再需要援助。
一些传统的捐赠国，如英国、挪威、瑞典、韩国、澳大利亚，在加大对外援助，而另一些国家，甚至包括一些向来慷慨的捐赠国，如日本、荷兰，却在降低援助力度。还有一些国家，如美国、法国、德国以及加拿大，目前的捐赠力度尚不明朗。
国际援助仍然至关重要。它有助于满足贫穷国家国民基本需要。它为新工具和服务的创新以及推广提供了资金。遗憾的是，几乎所有的发达国家都面临严重的财政赤字，无法慷慨解囊。除非捐赠国的选民了解到外援的积极意义所在，否则他们难免只关心国内事务。即使是一个滥用小额援助款的传闻，无论真实与否，都可能给国际援助造成全盘影响。试想一下，如果在投资股票时，读到的每篇文章都是股票不景气而非前景大好，那么我们会做何决定？
在过去，人们总是从资金总量来讨论国际援助。然而，通过更精确地考量各种指标（如儿童死亡率），我们可以更加全面和具体的看到国际援助产生的效果，当我们考虑国际援助的必要性时，我们可以想象这种选择就好比是在给艾滋病携带者提供治疗，还是让他们自生自灭之间进行选择。如果我们能够这样思考，那么国际援助显然是全人类最好的选择。
我们是否能达成一套明确的目标，是我对未来15年的另一担忧。千年发展目标将于2015年到期，联合国正着手制定2015年之后的新目标。与第一期目标相比，新的发展目标将促进各个组织协调工作，让各国选民更加了解外援的去向，并且看到全世界在为穷人提供帮助方面所取得的进步。
如果千年发展目标取得成功，则意味我们有可能将这些目标进行扩大并涵盖更广泛的领域。但对于很多潜在新目标，人们尚未达成共识。此外，如果增加太多新目标，或者一些难以衡量进度的目标，可能会影响我们的前进势头。
联合国千年发展目标是明确而一致的，即致力于帮助世界上的最贫困的人群。为实现千年发展目标而通力合作的各个组织和机构也理应团结一心，为保证合作与发展尽职尽责。当联合国要在其他重要目标（如减缓气候变化）方面达成协议，我们应考虑设定不同范围参与者，或制定单独的目标是否会更好地发挥作用。
我希望每一位读者都能欣慰地看到，在过去15年里，世界在帮助最贫困人口改善生活质量方面所取得的巨大进步。这好比是用一辈子来经历一次的好新闻，它不会像新的疫情爆发那样带来轰动。但我们应该不时地回头看看，看看我们所取得的成就，这些成就来自于正确目标、政治意愿、慷慨援助、工具创新以及普及推广的有机结合。毫无疑问，这一切都让我更加充满热情地投入工作。
比尔•盖茨
比尔及梅琳达•盖茨基金会 联合主席
2013 年1月

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